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医保异地结算堵在哪里？痛在何处？

医保异地结算堵在哪里？痛在何处？

系统卡、制约多，结算既要“跑腿”还要“垫钱”

督查组走访调查时发现，基层群众普遍对异地就医直接结算表示满意，但也有部分群众反映，因系统建设滞后等原因，他们在结算时既要“跑腿”还要“垫钱”。

国务院第十一督查组在浙江省督查中发现，医保结算信息系统络卡顿、中断、差错频繁发生，患者结算排队过长、无法办结等成为投诉热点，甚至因系统故障，有患者遭遇6个月还未办结的情况。

青海参保人杨崇芳告诉督查组，2018年2月18日，她自嘉兴市第二医院出院并完成刷卡直接结算。按照流程，该信息应通过嘉兴市社保中心、浙江省医保中心、国家医保中心三级信息平台逐级上传，随后反馈至青海省医保中心信息系统，待该中心清算确认病人自付金额后，再将数据经浙江省医保中心传输至病人所在医院，完成费用结算。

正常情况整个过程可在几秒内完成，但因系统故障，青海省医保中心无法给浙江省支付相关费用。多次沟通无果后，医疗机构只好协调病人家属到医院办理退费后，再现金结算，拿回青海以纸质材料报销。

督查组发现，因异地医保结算的一些限制，部分群众还得先黄三七属垫钱。天津市民刘女士的父亲是河北沽源人，退休后一直跟着她在天津生活。去年10月1日，她父亲因为突发心律失常送到天津市胸科医院进行手术治疗，但由于异地就医登记备案登记表上没有勾选天津市胸科医院，刘女士只能自己先行垫付11万元手术费，然后拿着票据回户口所在地报销。

证明多、手续繁，有患者为报销前后跑6趟

国务院督查组走访中发现，有的医保经办机构在群众报销时，要么不一次性告知所需材料，要么要求提供的证明材料强人所难。

在贵州省安顺市普定县参加新农合、但常住在贵阳的张女士说，今年5月至6月，因生孩子她在贵阳市妇幼保健院住院产生了一笔费用。贵州省规定，新农合群众跨市州就医时，只有省级医疗机构才能直接结算，她只好从贵阳回到参保地报销。

但报销过程之曲折让张女士始料未及。乡镇卫生院工作人员说，需先办一张新农合存折用于打报销款；办好存折后，又说缺一张证件照；照片弄好后，因前两次办事工作人员不在，值班人员不管这事；第四次再去，虽然材料被接收了，但被告知缺一个 “就医医院是否为医保定点”的证明；第五次去不仅没给报销，反而又要报春茜属求开“就医医院是否为三甲医院”的证明。最后，患者又去医保经办机绒毛槐构问，因为没有上述两个证明，依然无法报销。 “前后跑了6趟，一直被卡着。 ”张女士的丈夫说。

国务院第十一督查组在浙江督查发现，异地就医群众报销时，多个经办单位都需要同一发票原件，给群众报销造成困扰。

重庆的曹先生反映，在浙江省玉环市打工的妻子今年4月在市人民医院急诊手术产生费用，由于妻子同时是中国人寿保险投保人、无偿献血者、异改变角度θ地就医患者，报销时保险公司、献血办、医保办均需要提供原始发票。经反复协调，有两个经办机构说可以提供发票复印件，但要求在复印件上由发票留存单位加盖公章。因为手续繁琐，截至目前，曹先生的报销仍未办结。

急需解决：部门设置和资金管理不统一，政策宣传不够

据国家医疗保障局发布数据显示，截至2018年6月底，在国家平台的备案人数超过267万，定点医疗机构达到10015家，全国95％以上的三级医院已经接入平台，二级及以下定点医疗机构达7575家。

天津市人社局医保制度处处长对3元材 料蔡若莙坦言，尽管异地就医联结算工作成效初显，但也存在一些痛点和堵点需要进一步研究解决。

一方面，部门设置不统一。目前，各省市负责异地联结鼠麴蚤草算的管理部门各不相同，在职能分工、层级划分、岗位设置等存在差异，致使异地间工作沟通困难。建议国家指导各省市建立统一的工作机构，明确相关职责和标准，确保全国一盘棋。另一方面，资金管理不统一。目前，各省市资金清算在31个统筹区进行，每个月工作量较大，且存在资金核算管理风险。建议国家建立统一的资金管理系统，统一管理各省市的预付金及资金清算。

督查组在调查走访中还发现，由于对医保异地结算等相关政策的宣传力度不够，仍有大部分基层镇村新农合参保人员，不了解异地就医和结算手续。如能为广大厂商提供集色采设计、材料开发和成型工艺技术于1体的全套解决方案：办理住院手续时，需出示医保卡或表明医保身份，但一些患者并不了解，医院也未作相应提示，结算时发现用了许多自费药品，无法报销，有的群众为此多支付数万元医药费，甚至 “因病致贫”“因病返贫”。一些专家表示，医保异地结算还需打通最后一公里，才能让基层群众真正得到实惠。